Hus managerismille

Aarno Tahvanainen: Terveyspolitiikkaa Helsingissä ja Uudellamaalla. Tutkimus Helsingin ja Uudenmaan alueen terveyspolitiikasta ja sairaanhoitopiirin hallinnollisista muutoksista, niihin johtaneista syistä sekä toiminnan järjestämisestä. Acta Universitatis Tamperensis 1040. Tampere University Press, Tampere 2004. 253 s.

Aarno Tahvanaisen väitöskirja tutkii Uudenmaan sairaalahallinnon muutoksia vuosina 1957-2001. Tutkimus on case study -tyyppinen, ja sen kiinnostavuutta lisää Aarno Tahvanaisen oma rooli sairaalahallinnon keskeisenä toimijana ja muutosvaiheiden näkijänä.

Tahvanainen on jakanut sairaalahallinnon kehitysvaiheet kolmeen kauteen: hyvinvointiyhteiskunnan kauteen, managerialismiin ja lopuksi ristiriitaiseen kauteen, millä hän tarkoittaa yhtäältä kansanvaltaisuuden edistämistä ja toisaalta managerialismin syventämistä ja niiden välistä ristiriitaa.

Tutkimusaineisto koostuu laajasta asiakirjamateriaalista ja syventävistä haastatteluista. Tutkimus on enemmän kuvaileva kuin analyyttinen yritys eritellä eri kausia. Lukijaa jääkin askarruttamaan mitä menneestä voisi ottaa opiksi ja mikä olisi olennaista tietoa helpottamaan tulevia sairaalahallinnon uudistuspyrkimyksiä. Kuvaileva ote on luonnollisesti seurausta Uudenmaan sairaalahallinnon monipolvisuudesta, laajuudesta ja aikajänteen pituudesta.

Tutkimus on kuitenkin hyvin kiinnostava. Se kertoo erinomaisella tavalla suomalaisen terveydenhuollon ja terveyspolitiikan kehitysvaiheista. Hyvinvointikaudella rakennettiin julkista terveydenhuoltoa innolla. Tavoitteeksi asetettiin alueellisten eriarvoisuuksien poistaminen ja kansalaisten turvallisuuden edistäminen. Julkista hallintoa organisoitiin tavoittelemalla tehokkuutta ja ohjaamalla normein sen toimintaa.

Kansanterveyslain pohjalta tapahtuva suunnittelu ei kuitenkaan kohdannut erikoissairaanhoidon suunnittelua. Ne eivät täydentäneet saumattomasti toisiaan, koska niitten rahoitusperusta oli erillinen, eikä kumpikaan ollut osana sosiaalihuollon terveydenhuollollisia ja hoivaan liittyviä tavoitteita. Tutkijan keskeinen väite onkin, ettei kansanterveystyötä ja erikoissairaanhoidosta koskaan muodostunut yhtenäistä ja kokonaisvaltaista terveyden- ja sairaanhoidon kehittämisjärjestelmää. Hyvinvointikauden aikana kuitenkin valtion tiukan ohjauksen vuoksi hallinto- ja toimintamalli toimi kohtuullisen hyvin.

Valtionhallinnon muutokset johtivat ohjauksen vähentämiseen ja markkinaohjautuvuuteen 1980-luvulla. Tätä Tahvanainen kutsuu managerialistiseksi kaudeksi. Kausi on korostanut julkisen sektorin pienentämistä, yksityistämistä ja kansalaisten valinnanmahdollisuuksien lisäämistä palveluiden käyttäjänä. Keskeiseksi ongelmaksi nousi poliittisen vallan käyttö ja johtajuus hallinnossa. Tulosohjauksen avulla yritettiin hakea yhteistoimintaa samankaltaisista toiminnoista ja niitten yhdistämisestä. Uudellemaalle muodostui kaksi sairaanhoitopiiriä ja HYKS (Helsingin Yliopistollinen Keskussairaala), joitten toimintaa yritettiin yhteen sovittaa työnjakosopimuksilla. Tutkijan mukaan tavoiteltu joustavoittaminen ja taloudellisesti edullisemman palvelutuotannon hakeminen ei kuitenkaan onnistunut. Managerialismiin kuuluva johtajan aseman korostaminen hyväksyttiin mutta ei kuitenkaan siihen liittyvää toiminnan tehokkuuden ja tulosvastuullisuuden etsintää. HYKS keskittyi kahden sairaanhoitopiirin puserruksessa tutkimukseen ja korkeatasoiseen erikoissairaanhoitoon. Järjestelyjen tavoitteena oli aikaansaada säästöjä. Niitä ei kuitenkaan tullut.

2000-luvulla synnytettiin sitten HUS (Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri), johon sulautuivat kaikki Uudenmaan eri vuosikymmenten alueelliset sairaalat ja sairaanhoitopiirit. HUS-piirin perustamisen tavoitteeksi otettiin kunnallisen päätösvallan vahvistaminen, joka kuitenkin varsin pian torjuttiin. Hallinnollisissa ratkaisuissa vähennettiin kunnallisen demokratian ja kuntien päätäntävallan osuutta sekä pienennettiin kuntien mahdollisuuksia vaikuttaa palvelujen järjestämiseen. Mangerialistinen johtajuuskaan ei näkynyt toimintojen kysynnän mukaisessa sopeuttamisessa. Menossa on siis ristiriitainen kausi.

Kun itsekin olen ollut mukana kahden ensimmäisen kauden sairaalahallinnoissa niin Helsingin kuin yliopistosairaalankin puolella, voin yhtyä tutkijan kuvaukseen eri organisaatiovaiheista ja niissä ilmenneistä ristiriidoista. Kaikilla malleilla on haettu taloudellisia säästöjä niissä kuitenkaan juurikaan onnistumatta. Kunnallispäättäjät laidasta laitaan ovat olleet tyytymättömiä. Potilaiden kannalta tärkeää hoitoketjua ei ole onnistuttu saamaan kuntoon. Tahvanaisen mielestä ongelmana on ollut, ettei painopisteen siirto terveyskeskustasoiseen hoitoon ole onnistunut eikä hänen mielestään etenkään Helsingissä. Näin varmasti on, mutta on myös muistettava, että terveydenhuollon teknologian ja lääketieteellisen tutkimuksen nopea kehitys on tuottanut myös kansalaisille odotuksia yhä vaikeampien sairauksien hoitamiseksi ja yhä vaativampien leikkausten suorittamiseksi. Hyvinvointi-Suomelle ei tunnu enää riittävän tavallinen hoito tavallisiin sairauksiin.

Tahvanainen osallistuu terveyspoliittiseen keskusteluun korostamalla aivan oikein potilaan edun merkitystä kaikissa ratkaisuissa. Samoin hän alleviivaa johtopäätöksissään sitä, että tulosvastuussa olevien on ymmärrettävä, että julkisella toiminnalla ovat taloudelliset rajat, joiden asettaminen kuuluu luottamushenkilöjohdolle eli kuntayhtymän luottamustoimielimille. Siitä huolimatta keskustelu terveydenhuollon julkisesta ja yksityisestä sektorista jatkuu, kuten myös kuntien ja valtion välisistä rahoitusvastuista. Samoin talouden rajojen rinnalle tarvitaan keskustelua hoidon rajoista. Onko meillä varaa moninkertaisiin järjestelmiin, vai onko aika keskittyä julkiseen terveydenhuoltoon, sen toiminnan tehokkuuteen ja laatuun?

Arja Alho

Kansanedustaja, VTT